倫理カンファレンスの進め方｜看護師の司会台本・4分割表の事例記入例・倫理綱領との結びつけ方

倫理カンファレンスは、「誰が悪いか」ではなく「この患者さんにとって何が最善か」を、立場の違う人どうしで整理する場です。司会を任されたら、事前に事例を1枚にまとめ、当日は「事実の共有→4分割表での整理→論点の確認→次に誰が何をするか」の順で進めれば、30分ほどでも形になります。

ただし、カンファレンスの結論は治療方針そのものではありません。治療を続けるかやめるかは、本人の意思と医師の医学的判断をもとに、医療・ケアチームで決めるものです。病棟の倫理カンファレンスで決めるのは、「次に誰が、本人や家族に何を確かめるか」といった、意思決定を支えるための行動です。

この記事では、事例の選び方から司会の進行台本、Jonsenの4分割表の記入例（架空事例）、日本看護協会「看護職の倫理綱領」との結びつけ方、記録の残し方までを順に解説します。最後に、よくある失敗とその防ぎ方をまとめます。

倫理カンファレンスで扱う事例と、倫理委員会へ上げる事例の境界線

最初に迷うのが「この事例は倫理カンファレンスで扱ってよいのか」という点です。目安は、看護師が「何かおかしい」「このままでよいのか」と引っかかっていて、その理由が手順の不備ではなく、価値観や権利の対立にあるかどうかです。

扱う場	向いている条件	例
病棟の倫理カンファレンス	本人・家族・スタッフの間で考えが違い、チーム内で話し合えば次の一手が見えそうな場面	本人は自宅に帰りたいが、家族は施設を希望している／本人が説明を十分に理解できているか、スタッフの見方が分かれている
施設の倫理委員会など、複数の専門家による話し合いの場	本人・家族・医療ケアチームで話し合いを重ねても合意に至らない場面、家族の中で意見がまとまらない場面	何度話し合っても方針の合意が得られず、チームだけでは決められない
倫理カンファレンスではなく業務改善の場	問題の原因が手順・人員・情報伝達の不備にある場面	申し送りが抜けて説明が二重になった／記録の様式が使いにくい

厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成30年3月改訂）は、医療・ケアチームの中で決定が難しい場合や、本人・家族等とチームとの間で合意が得られない場合に、「複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要」としています。病棟の倫理カンファレンスは、その手前で、チームとして論点を整理する場と考えると位置づけが分かりやすくなります。

倫理カンファレンスの事例の選び方と、提出前の準備

事例を出す人は、「答えが出ていない事例」を選んでかまいません。むしろ、正解がすぐに分かる事例は話し合いが深まりません。次の3つに当てはまるかを確かめてから選びます。

• 自分や同僚が、実際に迷ったりモヤモヤしたりした場面である
• 誰かのミスを責める話ではなく、「本人にとっての最善」が見えにくい話である
• 本人・家族・医師・看護師など、複数の立場の考えが具体的に分かっている

事例シートは1枚にまとめる

当日の説明が長くなると、話し合いの時間が削られます。事例は次の項目でA4用紙1枚に収めます。

• 患者さんの背景（年代、入院の経緯、生活の様子）
• これまでの経過と、医師からの説明の内容
• 本人の言葉、家族の言葉（できるだけ聞いたままの言葉で）
• 自分が「おかしい」「迷う」と感じた場面と、その理由
• 話し合いたいこと（1つか2つに絞る）

個人が特定されない形にする

事例シートには氏名・生年月日・病室番号を書かず、「Aさん（80代女性）」のように記号で表します。看護職の倫理綱領の本文5は「看護職は、対象となる人々の秘密を保持し、取得した個人情報は適正に取り扱う」としています。資料は回収するのか、電子カルテ上だけで共有するのかも、施設のルールに合わせて事前に決めておきます。

倫理カンファレンスの参加者と時間配分の例

参加者は、その患者さんに関わっている看護師に加えて、可能であれば主治医、リハビリ職、医療ソーシャルワーカー、薬剤師などの多職種に声をかけます。本文9は「看護職は、多職種で協働し、よりよい保健・医療・福祉を実現する」としており、立場の違う意見が出ること自体がカンファレンスの価値です。

役割は最低限、次の3つを決めます。

• 司会：時間を管理し、発言を偏らせない
• 事例提出者：事例の経過を説明する
• 記録係：4分割表をホワイトボードや用紙に書き、決まったことを記録する

30分で行う場合の時間配分の例

病棟の業務の合間に行うことを想定した、一つの例です。施設の慣れや事例の重さに合わせて調整してください。

時間	内容	ポイント
0〜3分	目的とルールの確認	「誰かを責める場ではない」と最初に言う
3〜8分	事例提出者による説明	事例シートを読み上げる程度にとどめる
8〜10分	事実の確認のための質問	意見ではなく「分からないこと」を聞く
10〜22分	4分割表に沿った整理と意見交換	4つの枠を順に埋め、空欄を「情報が足りない所」として残す
22〜27分	論点の確認と、次の行動の決定	「誰が・いつまでに・何をするか」を決める
27〜30分	まとめと、次回の見直し日の確認	記録係が決まったことを読み上げる

倫理カンファレンスの司会の進行台本

司会は話し合いの中身を決める人ではなく、全員が話せる場を守る人です。そのまま読める台本の例を載せます。

開始時

「これからAさんについての倫理カンファレンスを始めます。今日の目的は、Aさんにとって何が最善かをみんなで整理することです。誰かの対応のよしあしを決める場ではありません。立場によって考えが違うのは当然なので、思ったことをそのまま話してください。終わりは〇時〇分です。」

事例の説明に入るとき

「では〇〇さん、事例の説明をお願いします。聞いている方は、まず事実として分からない点だけを質問してください。意見はそのあとで伺います。」

4分割表に入るとき

「ここからは4つの枠に分けて整理します。まず『医学的適応』、つまり医師からどのような説明がされているかを確認します。次に『患者の意向』です。Aさんご本人は、どう話していましたか。」

意見が一方に偏ったとき

「いま家族の立場からの意見が続いたので、ご本人の立場から見るとどうでしょうか。〇〇さん（まだ発言していない人）は、日々のケアの中でどう感じていますか。」

誰かを責める方向に話が進んだとき

「その場面で何があったかは大事な情報です。ただ、今日は誰の対応が悪かったかではなく、これからAさんにどう関わるかを考えたいので、その場面から分かるAさんの気持ちに戻りましょう。」

終了時

「今日決まったことを確認します。〇〇さんが〇日までに、Aさんにもう一度△△について気持ちを伺う。□□さんが、ご家族との面談の日程を医師と調整する。次回は〇日に、その結果をもとに見直します。ありがとうございました。」

Jonsenの4分割表の使い方と、架空事例での記入例

Jonsenの4分割表は、臨床の倫理的な問題を「医学的適応」「患者の意向」「QOL」「周囲の状況」の4つの枠に分けて整理する方法です。米国のJonsen、Siegler、Winsladeが著書『Clinical Ethics』で示したもので、日本の臨床でも倫理カンファレンスの整理によく使われています。

枠	書く内容
医学的適応	診断、医師から本人・家族にされた説明、検討されている治療やケアの選択肢
患者の意向	本人が何を望んでいるか、説明をどう理解しているか、意思を伝えられない場合は誰が本人の意思を推定できるか
QOL	本人にとっての「よい生活」とは何か、それぞれの選択で生活がどう変わりそうか
周囲の状況	家族の考えや事情、経済的な事情、介護の体制、施設や制度の条件

記入例（架空事例）：本人は自宅に帰りたいが、家族は施設を希望している

以下は説明のために作った架空の事例です。

Aさん（80代女性）は、自宅で転倒して入院し、治療を終えて退院の時期を迎えている。日中は一部の介助を受けながら過ごしている。Aさんは「家に帰りたい。ここにいると自分がだめになる」と繰り返し話している。同居する長男は「日中は仕事で家にいないので、また転んだらと思うと怖い。施設に入ってほしい」と希望している。担当看護師は、Aさんの希望を聞くたびに、このまま施設への入所で話が進んでよいのか迷っている。

医学的適応	患者の意向
・入院の原因となった治療は終了し、退院が可能と説明されている（医師から本人・長男への説明を、説明された言葉のまま書く） ・リハビリ職の評価内容 ・空欄：自宅に戻る場合に必要な支援について、まだ医師・リハビリ職と話していない	・「家に帰りたい」「ここにいると自分がだめになる」と繰り返し話している ・施設の説明を受けたときの反応は記録がない ・空欄：転倒の危険について、本人がどう受け止めているか
QOL	周囲の状況
・自宅では長年の習慣（庭の手入れなど）を続けたいと話している ・自宅に戻った場合と施設に入った場合で、本人の生活がどう変わるかは整理できていない	・長男は日中不在で、転倒への不安が強い ・介護保険のサービスの利用状況を確認中 ・空欄：長男以外に支えになれる家族等がいるか

書き方のポイントは3つです。

• 医学的適応の枠には、看護師の推測や予後の見立てを書かず、医師から説明された内容をそのまま書く
• 「空欄」を消そうとせず、情報が足りない所として残す。空欄こそが、次に確かめる行動になる
• 本人の言葉は要約せず、聞いた言葉のまま書く

この事例のカンファレンスで決めるのは、「施設か自宅か」ではありません。決めるのは、「担当看護師が本人に転倒の危険についての受け止めを聞く」「医療ソーシャルワーカーが、自宅に戻る場合に使えるサービスを長男と一緒に整理する」「その結果を持って本人・長男・医療チームで話し合う場を設ける」といった次の行動です。

なお、厚生労働省のガイドラインの解説編では、「家族等」は法的な意味での親族関係のみを意味せず、本人が信頼を寄せる親しい友人なども含むとしています。周囲の状況の枠で「支えになれる人」を探すときの手がかりになります。

看護職の倫理綱領と倫理カンファレンスの結びつけ方

日本看護協会の「看護職の倫理綱領」は、2021年3月15日に公表されました。2003年の「看護者の倫理綱領」を見直したもので、「前文」と「本文」の2部で構成され、本文は16あります。本文16は、災害支援について新たに加えられたものです。

カンファレンスでは、整理した論点が倫理綱領のどの本文に関わるかを確かめると、「なぜこれが倫理の問題なのか」をチームで共有しやすくなります。病棟の倫理カンファレンスでよく関わる本文は次のとおりです。

本文	内容（見出し文）	カンファレンスでの使いどころ
1	看護職は、人間の生命、人間としての尊厳及び権利を尊重する。	本人の尊厳が守られているかを確かめるとき
3	看護職は、対象となる人々との間に信頼関係を築き、その信頼関係に基づいて看護を提供する。	本人や家族との関係づくりを話し合うとき
4	看護職は、人々の権利を尊重し、人々が自らの意向や価値観にそった選択ができるよう支援する。	本人の意思決定支援を考えるとき
5	看護職は、対象となる人々の秘密を保持し、取得した個人情報は適正に取り扱う。	家族への情報共有、事例の資料の扱い
6	看護職は、対象となる人々に不利益や危害が生じているときは、人々を保護し安全を確保する。	「何かおかしい」と感じた場面を出すとき
9	看護職は、多職種で協働し、よりよい保健・医療・福祉を実現する。	多職種での役割分担を決めるとき

先ほどの架空事例であれば、中心になるのは本文4です。本文4の説明では、意思決定支援について「その人にとって最善の選択について合意形成するまでのプロセスをともに歩む姿勢で臨む」と書かれています。また、自らの意思を表明することが難しい場合には、本人の意向をくみ取り、関係者皆で協働することや、看護職が本人の代弁者として機能することにも触れています。

倫理綱領の番号を当てはめることがゴールではありません。番号は、話し合いが「本人にとっての最善」からずれていないかを確かめるための物差しとして使います。

倫理カンファレンスの記録の残し方

記録は、参加しなかったスタッフが読んでも「何が話され、次に何をするか」が分かる形にします。厚生労働省のガイドラインは、方針決定のプロセスで話し合った内容は「その都度、文書にまとめておく」としています。倫理カンファレンスの記録も、この考え方に沿って残すと、次の話し合いにつなげやすくなります。

記録に入れる項目の例です。

• 日時、参加者の職種
• 話し合いのテーマ（1文で）
• 4分割表で整理した内容と、空欄として残った点
• 出た意見（誰の意見かより、どんな立場からの意見かを書く）
• 決まった次の行動（誰が・いつまでに・何をするか）
• 次回の見直し日

記録をどこに保存するか、電子カルテに残すか、どのくらいの期間保管するかは、施設の規程に従ってください。迷ったら、看護管理者に確認しておくと安心です。

倫理カンファレンスのよくある失敗と防ぎ方

犯人探しになる

経過の説明の中で「あのとき〇〇さんがこう言ったから」という話になると、話し合いの焦点が対応した人の責任に移ってしまいます。そうなると、事例を出した人も、名前の挙がった人も、次から事例を出しにくくなります。

防ぎ方は、開始時に「誰かを責める場ではない」と司会がはっきり言うことです。それでも責める方向に流れたら、台本の例のように「その場面から分かる本人の気持ち」に話を戻します。倫理綱領の本文6は、「非倫理的な実践や状況に気づいた場合には疑義を唱え」るよう求めていますが、それは個人を責めることではなく、本人を守るための働きかけです。

結論を急ぐ

30分で「施設にするか自宅にするか」を決めようとすると、声の大きい人の意見で決まったり、医学的な判断の領域まで話が広がったりします。病棟のカンファレンスで出すべき結論は、次に誰が何を確かめるかという行動です。方針の結論は、本人・家族等・医療ケアチームの話し合いで出すものと割り切りましょう。

4分割表を埋めることが目的になる

枠を全部埋めて満足してしまうと、話し合いが深まりません。日本看護協会の自己学習テキスト「臨床倫理のアプローチ」でも、倫理的課題の整理の方法は一つではなく、いずれも患者等にとっての最善を導き出すためのもので、整理すること自体が目的にならないよう留意が必要だとしています。空欄は無理に埋めず、次の行動につなげます。

本人の言葉が出てこない

家族やスタッフの意見ばかりで、本人がどう言っていたかが出てこないことがあります。司会は意見が出尽くす前に「ご本人は、何と話していましたか」と必ず聞きます。本人の言葉が記録に残っていないこと自体が、次に確かめるべき点です。

よくある質問

倫理カンファレンスと普段の病棟カンファレンスは何が違いますか？

普段の病棟カンファレンスは、看護計画やケアの方法など「どうケアするか」を話し合う場です。倫理カンファレンスは、本人・家族・スタッフの間で価値観や考えが違う場面で、「本人にとって何が最善か」を整理する場です。同じ患者さんを扱っていても、話し合う問いが違います。

医師が参加できないときも開いてよいですか？

開いてかまいません。看護師だけで行う場合は、医学的適応の枠には医師の説明をカルテなどから正確に書き写し、推測で補わないようにします。医師に確かめたい点は「次の行動」として記録し、後日共有します。

カンファレンスで意見がまとまらないときはどうすればよいですか？

無理にまとめず、「どこで意見が分かれたか」と「その理由」を記録に残します。そのうえで、次に確かめる行動を決め、見直しの日を設けます。話し合いを重ねても本人・家族等・医療ケアチームの合意に至らない場合は、施設の倫理委員会など、複数の専門家による話し合いの場に相談することを看護管理者と検討します。

まとめ

• 倫理カンファレンスは「誰が悪いか」ではなく「本人にとって何が最善か」を整理する場で、結論は治療方針ではなく次の行動
• 事例はA4用紙1枚にまとめ、個人が特定されない形で出す
• 司会は時間と発言の偏りを管理し、責める流れになったら本人の気持ちに話を戻す
• 4分割表は空欄を残してよく、空欄が次に確かめる点になる
• 倫理綱領の本文を物差しにして、話し合いが本人の最善からずれていないかを確かめ、記録は次の見直しにつながる形で残す

参考

• 日本看護協会「看護職の倫理綱領」（2021年3月15日）https://www.nurse.or.jp/nursing/assets/statistics_publication/publication/rinri/code_of_ethics.pdf
• 日本看護協会「看護職の倫理綱領」（改訂の経緯と主な改訂点）https://www.nurse.or.jp/nursing/rinri/rinri_yoko/index.html
• 日本看護協会 看護職のための自己学習テキスト「臨床倫理のアプローチ」https://www.nurse.or.jp/nursing/rinri/text/basic/approach.html
• 厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成30年3月改訂）https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf
• 厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン 解説編」https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197702.pdf
• Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ『Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine』