ナースの勉強部屋

看護記録の簡素化｜記録時間を減らす5つの方法と、削ってはいけない記録の見分け方、病棟で進める手順

看護記録の簡素化｜記録時間を減らす5つの方法と、削ってはいけない記録の見分け方、病棟で進める手順

看護記録の簡素化は、記録の量を減らすことそのものではなく、同じ情報を何度も書く手間と、時間外にずれ込む記録をなくすことです。書かなくてよいものを見つける一方で、書いていないと看護をしたことが示せない記録は残す必要があります。

この記事では、どこまで減らせるかの根拠、記録時間を減らす5つの方法、削ってはいけない記録の判定表、病棟で進める手順、記録時間が減った病院の取り組みを整理します。病棟の記録委員や、記録の見直しを任された人に向けた内容です。

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目次
  1. 看護記録の簡素化で減らせるもの・減らせないもの（指針と施設基準の範囲）
    1. 看護記録に関する指針：様式と略語を定めて効率化する
    2. 入院基本料の施設基準：様式は施設が決めてよい
    3. 看護必要度：項目ごとの記録や重複する記録は求められていない
  2. 看護記録の簡素化の方法5つ（チャーティング・バイ・エクセプション、テンプレート、重複削減、音声入力、リアルタイム記録）
    1. 1. チャーティング・バイ・エクセプション（基準から外れたときだけ書く）
    2. 2. テンプレート・定型文
    3. 3. 重複記録の削減
    4. 4. 音声入力
    5. 5. リアルタイム記録（ケアの近くで書く）
    6. 記録の代行を使うときの注意
  3. 看護記録の簡素化で削ってはいけない記録（判定表）
  4. 看護記録の簡素化を病棟で進める手順（業務量調査から記載基準の改訂まで）
  5. 看護記録の簡素化の取り組み事例（記録時間と時間外勤務の変化）
  6. よくある質問
    1. 記録を減らしたら、監査や訴訟のときに困りませんか？
    2. 「著変なし」と書くのはだめですか？
    3. 一人で簡素化を始めてもよいですか？
  7. まとめ
  8. 参考

看護記録の簡素化で減らせるもの・減らせないもの（指針と施設基準の範囲）

簡素化を進める前に、記録を求めている決まりの範囲を確かめておきます。

看護記録に関する指針：様式と略語を定めて効率化する

日本看護協会の「看護記録に関する指針」は、記録に時間がかかりすぎると看護実践に必要な時間を確保できなくなるおそれがあるとし、各施設で記録の様式や略語を定めることで効率化を図れるとしています。そのうえで、看護実践の一連の過程が分かるように記録することが基本としています。減らすのは書き方の手間で、看護の過程そのものではありません。

入院基本料の施設基準：様式は施設が決めてよい

令和8年度の施設基準の通知（別添6 別紙6「入院基本料に係る看護記録」）は、入院基本料を届け出た病棟に、患者の個人記録（経過記録、看護計画に関する記録）と、看護業務の計画に関する記録を求めています。ただし、様式や名称は各保険医療機関が適当とする方法で差し支えないとしています。

経過記録については、病状安定期には診療録の温度表等に状態の記載欄を設け、その要点を記録する程度でもよいとされています。状態が安定している患者さんに、毎勤務帯で長い文章を書くことは求められていません。

看護必要度：項目ごとの記録や重複する記録は求められていない

令和8年度の「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」は、評価は観察と記録に基づいて行うとしたうえで、A項目（「専門的な治療・処置等」の一部の項目を除く）について、後日第三者が確認するときに同じ評価を導ける根拠となる記録は残す必要があるが、項目ごとの記録を残す必要はないとしています。B項目については、「患者の状態」が評価の根拠となるため、重複する記録を残す必要はないとしています。

必要度のために別の記録を書き足している病棟は、ここが見直しの候補になります。2026年の改定の中身は看護必要度2026年改定のポイント｜10月に経過措置が終わると病棟の看護師は何が変わる？で整理しています。

看護記録の簡素化の方法5つ（チャーティング・バイ・エクセプション、テンプレート、重複削減、音声入力、リアルタイム記録）

方法 減らせる手間 前提になること
チャーティング・バイ・エクセプション 「変わりなし」を毎回文章で書く手間 何を「基準どおり」とするかを病棟で明文化する
テンプレート・定型文 毎回同じ項目を探して入力する手間 項目を整理し、定期的に見直す
重複記録の削減 同じ情報を別の場所に書き直す手間 どの情報をどの記録に書くかを決める
音声入力 キーボードで打つ時間、帰ってからまとめて書く時間 周囲に聞こえない配慮、変換ミスの確認
リアルタイム記録 勤務の終わりに思い出しながら書く時間 ベッドサイドで入力できる端末と、記録の時間を取れる体制

1. チャーティング・バイ・エクセプション（基準から外れたときだけ書く）

チャーティング・バイ・エクセプション（CBE）は、あらかじめ決めた基準の状態から外れたときだけ文章で書く方法です。1980年代に米国で、記録のコストを抑える方法として報告されました（Murphy, Beglinger, Johnson, 1988）。

基準どおりのときは、チェック欄やフローシートの記入で済ませます。この方法を使うには、「基準どおり」とは何かを病棟で文書にしておくことが欠かせません。書かれていない部分は「基準どおりだった」と読まれるためです。

CBEの方針があっても、看護師は場面ごとに方針どおり省くかどうかを判断しています。米国の内科・外科病棟の看護師を対象にした研究では、CBEの方針に従うかを看護師が決めていく過程が報告されています（Kerr, 2013）。方針を作るだけでなく、どんなときに書き足すかまで病棟で話し合っておくと、記録の量が人によってばらつきにくくなります。

2. テンプレート・定型文

入院時・検査・処置・手術など、毎回書く項目が決まっている記録は、テンプレートにすると入力の手間が減ります。項目がそろうので、書き忘れも減ります。

ただし、定型文をそのまま貼るだけでは、その患者さんの状態が記録に残りません。テンプレートは項目の枠として使い、その患者さんに特有のことは自分の言葉で足すのが前提です。

3. 重複記録の削減

同じ情報を何か所にも書いている記録は、簡素化の効果が大きい部分です。よくあるのは次の重複です。

  • フローシートに書いたバイタルサインの値を、経過記録の文章でもう一度書く
  • 同じ出来事を、経時記録とSOAP（またはフォーカス）の両方で丸ごと書く
  • 看護必要度の評価のためだけに、経過記録とは別の記録を書く
  • 申し送りのために、記録と同じ内容を別の紙にまとめ直す

「この情報はどこに書けば正式な記録になるか」を病棟で一つに決めると、ほかの場所に書き写す必要がなくなります。

4. 音声入力

スマートフォンや端末に話しかけて文字にする方法です。後述の事例では、入力の速さが上がり、時間外の記録が減ったと報告されています。

使うときは、患者さんの情報が周りに聞こえないよう、場所と声の大きさに気をつけます。医療用語が正しく変換されないことがあるので、確定する前に必ず読み直すことも前提です。

5. リアルタイム記録（ケアの近くで書く）

勤務の終わりにまとめて書くと、思い出す時間がかかり、時刻や数値の書き間違いも起きやすくなります。ベッドサイドや病室の近くで、ケアの直後に入力する形にすると、記録が勤務時間内に収まりやすくなります。

二人一組で業務を行う体制にして、一人がケアをしている間にもう一人が記録できるようにした病院もあります。

記録の代行を使うときの注意

看護補助者や事務職員に記録の一部を代行してもらう方法もあります。前述の指針は、代行する場合も記録の主体は看護職にあるとし、代行する人への教育、看護職による内容の確認、確認した看護職の署名を求めています。

看護記録の簡素化で削ってはいけない記録（判定表）

記録 判定 理由
行った看護実践とその時刻 削らない 記録に書かれていない看護実践は、実際に行っていても事実と認められないことがある
急変・転倒など、予期しない出来事の経過 削らない 発見の状況、観察、対処、反応を正確な時刻とともに残すことが求められている
診療報酬の算定要件になっている事項 削らない 記録で算定要件を満たしていることを示す場合がある
看護計画（目標・方法・評価） 削らない 入院基本料の施設基準で求められている
訂正・追記の履歴 削らない 訂正前の記載は読み取れる形で残すことが求められている
状態が安定しているときの「著変なし」の文章 減らせる 温度表等の記載欄に要点を書く程度でもよいとされている
フローシートの値を文章で書き写したもの 減らせる 正式な記録の場所を一つに決めれば重複になる
看護必要度のためだけの別の記録 減らせる A項目（一部を除く）の項目ごとの記録、B項目の重複する記録は求められていない
申し送り用に同じ内容をまとめ直したもの 減らせる 正式な記録を見ながら伝えれば済むことが多い

判定に迷ったら、「この記録がなかったら、行った看護や患者さんの変化を後から示せるか」で考えます。示せなくなるものは残し、ほかの記録から同じことが分かるものは減らせる候補です。

関連記事：経時記録の書き方｜急変・処置中に使う場面と時刻の書き方、SOAP・フォーカスチャーティングとの境界と例文

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看護記録の簡素化を病棟で進める手順（業務量調査から記載基準の改訂まで）

  1. 記録にかかっている時間を測る。勤務時間内と時間外に分けて、記録にかかる時間を調べます。数日分の業務量調査でも、どこで時間がかかっているかが見えてきます
  2. 重複している記録を洗い出す。同じ情報を何か所に書いているかを、記録の様式ごとに並べて確かめます
  3. 記載基準を改訂する。どの情報をどの記録に書くか、CBEの「基準どおり」の中身、使ってよい略語を決めて文書にします。前述の指針は、記載基準に様式・署名方法・訂正方法・記録方法・用語や略語の一覧を含めるとしています
  4. テンプレートを作り、1つの病棟で試す。記録委員が項目を整理し、モデル病棟で使ってみます。使う前と後で入力時間を比べて見せると、ほかの病棟にも広げやすくなります
  5. 監査で確かめる。減らした結果、必要な記録まで抜けていないかを、施設の監査項目に沿って確かめます
  6. 効果を測り直す。1の調査をもう一度行い、記録時間と時間外の記録が減ったかを確かめます

電子カルテの機能で何ができるかは、施設のシステムによって違います。電子カルテでの看護記録の基本は電子カルテの看護記録の書き方｜5つの構成要素や注意点・SOAPを解説で紹介しています。

看護記録の簡素化の取り組み事例（記録時間と時間外勤務の変化）

厚生労働省の委託事業として日本看護協会が行った「看護業務の効率化先進事例アワード2019」では、看護記録に関する取り組みが複数表彰されています。厚生労働省の検討会の資料に載っている数字を紹介します。

施設 取り組み 報告された変化
県立広島病院（消化器病棟） 電子カルテのセット展開機能（記録項目を登録しておき、ワンクリックで展開）、ベッドサイドでのリアルタイム記録、二人一組の体制 看護師1人あたり月平均の時間外勤務 33.7時間（2015年度）→9.6時間（2018年度）。リアルタイム記録率 30%→77%
聖マリアンナ医科大学病院 スマートフォンでの音声入力。トイレの付き添いやエレベーター待ちなどのすき間時間に入力 入力の速さ 毎分60文字（タイピング）→毎分270文字（音声入力）。時間外の記録 平均92.2分→平均59.2分。1人あたり月平均の時間外勤務 21.86時間→10.92時間
訪問看護リハビリステーション アオアクア 訪問先や移動中にスマートフォンで音声入力し、事業所で修正 看護職の月平均の時間外勤務 50時間→20時間

3つに共通するのは、記録を後回しにせず、ケアの近くで書ける形にしたことです。県立広島病院の報告では、取り組みのきっかけとして、時間外の業務の半数が看護記録の作成に使われていたことが業務量調査で分かったと書かれています。まず測ることから始めた点も、手順の1と同じです。

時間外勤務を減らす工夫は、記録以外のことも含めて看護師に聞いた「定時で帰りたいとき」の対策とは？無駄残業を減らすコツでも紹介しています。

関連記事：フォーカスチャーティングの書き方｜FDARの例文とフォーカスの立て方、SOAPとどちらで書くかの判定表

よくある質問

記録を減らしたら、監査や訴訟のときに困りませんか？

減らす対象を「ほかの記録から同じことが分かるもの」に限れば、困ることは少なくなります。行った看護実践、予期しない出来事の経過、算定要件にかかわる事項は残しましょう。どこを減らしたかは記載基準に書いておくと、後から説明できます。

「著変なし」と書くのはだめですか？

だめではありません。ただし、何を見て変わりがなかったのかが分からないと、記録としての意味が薄くなります。CBEを使う病棟では、何を確認したら「基準どおり」とするかを決めておくことが大切です。

一人で簡素化を始めてもよいですか？

自分だけ書き方を変えると、ほかの看護師が記録を読み取りにくくなります。記録の書き方は施設の記載基準で決まっているので、記録委員や師長に相談して病棟で決めましょう。看護記録の保存のルールは看護記録の保存期間は何年？病院・クリニック・訪問看護の早見表と、訂正・持ち出しで問題にならない書き方で整理しています。

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まとめ

  • 看護記録の簡素化は、書く量そのものより、重複と時間外の記録を減らすこと
  • 施設基準では様式は施設が決めてよく、病状安定期は温度表等に要点を書く程度でもよい。看護必要度でもA項目（一部を除く）の項目ごとの記録やB項目の重複する記録は求められていない
  • 行った看護実践、予期しない出来事の経過、算定要件の事項、看護計画、訂正履歴は削らない
  • 業務量調査で測り、重複を洗い出し、記載基準を改訂してから、テンプレートや音声入力を試す

参考

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