死の受容過程とは？キューブラー・ロスの5段階の見分け方と看護師の関わり方、家族への使い方とアセスメントの例文
余命を告げられた患者さんが、昨日は「何かの間違いだ」と言い、今日は看護師に強い口調で当たる。実習記録には「死の受容過程を用いてアセスメントすること」と書かれている。そんなときに確認できるよう、この記事ではキューブラー・ロスの死の受容過程の5段階と、段階ごとの関わり方、家族への当てはめ方、使うときの注意をまとめます。
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死の受容過程とは｜キューブラー・ロスの5段階
死の受容過程は、精神科医のエリザベス・キューブラー・ロスが、1969年の著書『死ぬ瞬間（On Death and Dying）』で示した考え方です。死が近い患者さんへの聞き取りをもとに、自分の死に向き合う人の心の動きを5つの段階で表しました。
| 段階 | 名前 | 心の動き |
|---|---|---|
| 第1段階 | 否認と孤立 | 「そんなはずはない」と、事実を受け入れられない |
| 第2段階 | 怒り | 「なぜ自分が」という怒りが、周りの人や医療者に向く |
| 第3段階 | 取り引き | 「〜するから、もう少し生かしてほしい」と、何かと引き換えに先延ばしを願う |
| 第4段階 | 抑うつ | 失うものの大きさを感じ、深い悲しみに沈む |
| 第5段階 | 受容 | 静かに死を受け入れ、穏やかに過ごす |
キューブラー・ロスは、どの段階でも患者さんが希望を持ち続けていることも書いています。「新しい治療法が見つかるかもしれない」という希望は、受容の段階にあっても消えるとは限りません。
5段階の見分け方｜患者さんの言動の例
| 段階 | よく見られる言動の例 | 見分けるポイント |
|---|---|---|
| 否認と孤立 | 「検査の結果が間違っている」「別の病院で調べ直したい」、病気の話題を避ける | 事実そのものを認めていない |
| 怒り | 看護師や家族への強い口調、ケアや食事への不満、「なぜ自分だけ」 | 怒りの向かう先が、出来事とは関係のない相手にも広がる |
| 取り引き | 「孫の結婚式までは」「治療をがんばるから」「信仰を深めれば」 | 事実は認めつつ、条件つきの先延ばしを求めている |
| 抑うつ | 口数が減る、泣く、面会を断る、「もう何をしても同じ」 | 失うもの（体の機能・仕事・家族との時間）への悲しみが中心 |
| 受容 | 身の回りの整理、家族へのことば、穏やかな表情、関心の範囲が狭まる | 怒りや悲しみが落ち着き、静かに過ごす時間が増える |
怒りと抑うつは「看護師への態度」で取り違えやすい
怒りの段階の患者さんは、看護師にとってはつらい相手です。けれども、怒りは看護師個人に向けたものではなく、病気や死という出来事に向いた感情の表れです。反対に、口数が減って「手がかからない」患者さんが、実は抑うつの段階にいることもあります。態度の扱いやすさで段階を判断しないようにします。
段階は順番どおりに進むとは限らない
5つの段階は、すべての人が順番に通るものではありません。段階を行ったり戻ったりする人、いくつかの段階が同時に表れる人、受容に至らないまま最期を迎える人もいます。キューブラー・ロス自身も、後の著作で段階は直線的に進むものではないと述べています。
死の受容過程の段階ごとの看護師の関わり方
| 段階 | 関わり方 | 避けたいこと |
|---|---|---|
| 否認と孤立 | 否認を無理に否定しない。患者さんが話したいときに、そばにいる | 事実を繰り返し突きつける |
| 怒り | 怒りを受け止め、言い返さない。怒りの背景にある不安やつらさを聞く | 怒りを個人への攻撃と受け取って距離を置く |
| 取り引き | 願いの内容を聞き、本人にとって大切なものを知る手がかりにする | 「そんなことをしても変わらない」と否定する |
| 抑うつ | 励ますより、言葉少なにそばにいる時間を大切にする。悲しむことを認める | 「元気を出して」と励まし続ける |
| 受容 | 本人のペースを尊重し、静かに過ごせる環境を整える。家族との時間を支える | 関心が狭まった本人に、無理に話しかけ続ける |
抑うつの段階は「励ます」より「悲しむ時間を守る」
抑うつの段階の患者さんに「がんばりましょう」と声をかけると、悲しむこと自体を否定されたと感じることがあります。キューブラー・ロスは、この段階の悲しみを、死を受け入れるために必要な準備の悲しみとして捉えました。言葉が見つからないときは、無理に話さず、そばにいることも関わりになります。
本人の意思を確かめる場面につなげる
どこで、どのように過ごしたいかという本人の希望は、心の状態によって変わります。厚生労働省は、本人の意思を家族や医療・ケアチームと繰り返し話し合う「人生会議（ACP）」を勧めています。受容に近づいた時期は、本人の希望を聞く機会になることがあります。話し合いを進めるかどうかは、医師やチームと相談して決めます。
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家族の死の受容過程
5つの段階は、患者さんの家族にも見られます。
| 家族に見られる言動の例 | 段階 |
|---|---|
| 「もっと大きな病院なら治るはず」と転院を強く望む | 否認と孤立 |
| 看護師や医師の説明に強く反発する、ケアの不備を責める | 怒り |
| 「この治療だけは続けてほしい」と、効果の見込みとは別に治療を求める | 取り引き |
| 面会に来ても病室に入れない、泣いている | 抑うつ |
| 本人とゆっくり話す、身の回りのことを一緒に整える | 受容 |
患者さんと家族の段階はずれることがよくあります。本人は受容に近づいているのに、家族はまだ否認にいる、という場面です。家族それぞれの段階を見て、家族が本人と話せる時間をつくることも看護の役割です。
フィンクの危機モデルとの使い分け
| 理論 | 対象とする出来事 | 向いている場面 |
|---|---|---|
| キューブラー・ロスの死の受容過程 | 自分の死（または家族の死）に向き合うこと | 終末期の患者さん、余命を告げられた患者さんと家族 |
| フィンクの危機モデル | 障害や機能の喪失など、突然の危機 | 外傷や脳卒中で体の機能を失った患者さん |
フィンクの危機モデルの4段階と関わり方はフィンクの危機モデルで解説しています。
どちらも使わないほうがよい場面
理論は、患者さんの心の動きを理解する手がかりであって、当てはめるための型ではありません。「この患者さんは今、怒りの段階」と分類することが目的になると、目の前の言葉を聞かなくなります。段階が分からないとき、どの段階にも当てはまらないときは、無理に当てはめず、患者さんの言葉と行動をそのまま記録します。
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正社員の求人を見る死の受容過程を使ったアセスメント・看護記録の例文
アセスメントの例文
余命について医師から説明を受けた翌日から、「検査が間違っている。別の病院で調べてほしい」との発言が続いている。病状の話になると話題を変える。キューブラー・ロスの死の受容過程の否認と孤立の段階にあると考える。否認は現実の衝撃から心を守る反応であるため、事実を繰り返し伝えることは避け、本人が話したいときに聞ける時間をつくる。
看護記録の例文
訪室時、「どうして自分がこんな目にあうのか」「看護師は何も分かっていない」と強い口調で話す。言い返さずに話を聞くと、「家族に迷惑をかけるのがつらい」との発言あり。怒りの背景に、家族への負担を気にする思いがあると考える。受け持ち看護師と共有し、家族との面会時間の調整を検討する。
記録には、段階の名前だけでなく、そう判断した言動をそのまま残します。次に関わる看護師が、同じ言動から自分で考えられるようにするためです。
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死の受容過程を意識した関わりは、緩和ケア病棟、ホスピス、がん診療を行う病棟、訪問看護など、終末期の患者さんと家族に寄り添う職場で日々求められる看護です。働く場所を考えるときは、施設の種類や働き方から求人を比べてみてください。
よくある質問
死の受容過程の5段階の順番は？
否認と孤立、怒り、取り引き、抑うつ、受容の順です。ただし、すべての人がこの順番どおりに進むわけではありません。
受容の段階に至らないと、看護がうまくいっていないのですか？
そうではありません。受容に至らずに最期を迎える人もいます。受容を目標にするのではなく、その人がその時々の気持ちを表せるように支えることが大切です。
死の受容過程は、死以外の喪失にも使えますか？
キューブラー・ロスの5段階は、後に死別の悲嘆など、ほかの喪失の説明にも広く使われるようになりました。ただし、もともとは死が近い患者さんへの聞き取りから示されたものです。障害の受容などを扱うときは、フィンクの危機モデルなど、その出来事に合った理論も検討します。
まとめ
死の受容過程は、キューブラー・ロスが示した、死に向き合う人の心の動きを否認と孤立・怒り・取り引き・抑うつ・受容の5段階で表した考え方です。段階は順番どおりに進むとは限らず、どの段階でも希望が残っていることがあります。怒りは個人への攻撃と受け取らずに背景を聞き、抑うつでは励ますより悲しむ時間を守ります。家族の段階は本人とずれることがあるため、家族それぞれを見ます。記録には段階の名前だけでなく、判断の根拠となった言動を残しましょう。
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参考
- 厚生労働省「『人生会議』してみませんか」 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02783.html
