看護実習記録の書き方｜SOAPとアセスメントの例文

実習記録が書けない原因は、文章力ではありません。どの書類に何を書くのかが分かれていないことと、アセスメントの型を持っていないことの2つです。この記事では、記録という「文書」の書き方だけを扱います。病態の解釈や看護技術の手順は扱いません。

看護師等養成所の3年課程では、総単位数102単位のうち臨地実習が23単位を占めます（厚生労働省「看護基礎教育検討会報告書」を受けた保健師助産師看護師学校養成所指定規則の改正後）。基礎看護学、地域・在宅看護論、成人看護学、老年看護学、小児看護学、母性看護学、精神看護学、看護の統合と実践の各領域を回るため、記録の型を一度作っておけば、領域が変わっても使い回せます。

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実習記録を構成する7つの書類とそのつながり

実習記録は独立した7枚の用紙ではなく、前の書類の出力が次の書類の入力になる一本の流れです。どこかで途切れると、その先がすべて書けなくなります。

日本看護協会「看護記録に関する指針」は、臨床で使う看護記録の様式を基礎情報（データベース）・看護計画・経過記録・要約（サマリー）の4つに整理しています。学校の用紙は枚数が多く見えますが、この4つを学生用に分解したものです。情報収集用紙が基礎情報、実習のまとめが要約にあたります。

文部科学省「看護学教育モデル・コア・カリキュラム（令和6年度改訂版）」は、コルブの経験学習理論を引き、具体的経験のあとの「内省的観察」を実習経験の記録やカンファレンスを通じて行うものと位置づけています。記録は提出物である前に、その日の経験を言葉に変える作業です。

関連図の書き方そのものは別記事で扱っています。ここではSOAPとアセスメントに絞ります。

SOAPの4項目｜何をどこに書くか

SOAPは問題ごとに4つの欄へ振り分ける形式です。1日分をまとめて書くのではなく、看護計画で挙げた問題ごとに1セット書きます。

SとOで迷ったら、次の2つで振り分けます。

• 誰の口から出た言葉か。 本人・家族の発言はS。看護師や医師の発言、学生が見たことはO
• 同じ場にいた別の人が同じように書けるか。 書けるならO。書けないなら評価が紛れている

「痛そうにしている」はOに見えてOではありません。「顔をしかめ、右手で腹部を押さえている」がOで、「痛そう」はA欄で扱う内容です。ここが紛れていると、A欄に書くことがなくなります。

O欄で特に気をつけるのは、書いていないことは無かったことになる、という点です。日本看護協会の指針は、記載がない看護実践は実際に行われていても事実として認定されないことがあると述べています。実習記録も同じで、観察したのに書かなかった事実は、指導者から見れば観察していないのと区別がつきません。

アセスメント（A）の型｜情報 → 解釈 → 判断 → 根拠

A欄が書けないのは、頭の中で4つの段階が一度に起きているからです。分けて1文ずつ書けば埋まります。

情報を拾い直す段階を省いてはいけません。SとOには問題と関係ない内容も入っているので、どれを使ったかを明示することで、指導者は思考の道筋をたどれます。

悪い例と良い例

悪い例1（情報の言い換えで終わっている）

痛みがあり歩行が進んでいない。早く離床できるとよいと思う。

O欄の繰り返しと願望だけです。解釈も判断も根拠もありません。「〜と思う」で締めた文は、ほぼこの型になります。

悪い例2（判断だけが飛び出している）

不安が強いため、精神的ケアが必要である。

不安が強いと読んだ材料がどこにも書かれていません。「精神的ケア」が具体的に何を指すのかも分かりません。指導者が赤を入れるのは、結論が間違っているからではなく、結論に至る過程が書かれていないからです。

良い例（4文で組み立てる）

「動くと傷にひびく」という発言があり、歩行は病室内にとどまっている（情報）。動作そのものよりも、動くと痛むという予測が歩行の範囲を狭めていると考えられる（解釈）。したがって、歩行の前後で本人の言葉と歩行距離を毎回対にして記録し、変化を追う必要がある（判断）。本日は病棟内歩行が予定されている段階であり、現状との差を指導者と共有する材料が要るためである（根拠）。

文の長さは揃えなくて構いません。4つが順番に並んでいるかだけを見てください。

文部科学省のモデル・コア・カリキュラムは、アセスメントを、症状や徴候の観察から入る焦点的アセスメントと、身体・精神・社会のニーズまで見る包括的アセスメントに分けています。実習記録のA欄で求められるのは多くの場合、後者です。数値だけを追って社会面が空欄になっている記録は、この点で足りないと指摘されます。

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【例文】領域別のSOAP 4パターン

領域が変わっても、S・O・A・Pの役割は変わりません。変わるのは、A欄で何に焦点を当てるかです。以下は文章の型を示すための例で、記載内容は簡略化しています。

成人看護学（術後の離床）

S 「動くと傷にひびくので、トイレまでは行きたくない」

O 午前の歩行は病室内のみ。ベッドから立ち上がるまでに約1分。歩行時は右手で腹部付近を押さえる姿勢。昼食は8割摂取。離床の予定では本日は病棟内歩行の段階。

A 歩行の範囲が病室内にとどまり、立ち上がりに時間を要している（情報）。動作そのものより、動くと痛むという予測が範囲を狭めていると考えられる（解釈）。したがって、歩行距離と本人の言葉を毎回対にして記録し、変化を追う必要がある（判断）。予定されている段階との差を指導者と共有する材料になるためである（根拠）。

P 鎮痛剤の使用状況と時間を指導者に確認したうえで、歩行を促す時間帯を相談する。歩行の前後で本人の言葉と歩行距離を記録する。

老年看護学（生活動作と環境）

S 「夜はトイレが近くて何度も起きるから、昼間眠くなる」

O 日中は車椅子で居室内に滞在。食堂への移動は付き添いで1日2回。私物は右側に置かれているが、ナースコールは左側の柵にかかっている。本人が手を伸ばす動作は右側からのみ確認。

A 夜間の覚醒を本人が自覚しており、日中の活動が居室内にとどまっている（情報）。生活リズムと、物の配置という環境の両方が関係していると考えられる（解釈）。したがって、日中の活動を増やす働きかけと、ナースコールの位置の見直しは分けて扱う必要がある（判断）。手が届きにくいという状況は本日観察できた事実であり、環境の調整は本人の負担が少ない順に着手できるためである（根拠）。

P ナースコールの位置について指導者へ報告する。食堂以外に居室を出る機会が作れるか、本人の希望を確認する。

母性看護学（育児技術の習得と休息）

S 「夜中の授乳のあと、なかなか寝つけない」

O 日中の面会は2時間。授乳の際、児の抱き方を毎回自分で調整している。沐浴指導は本日午後に予定。日中に臥床している時間は面会前の約30分。

A 育児技術は自分で調整できる段階まで進んでいる一方、日中に休息をとる時間が短い（情報）。技術の習得と休息の確保が同じ時間帯で競合していると考えられる（解釈）。したがって、指導の予定と休息をとれる時間帯を一緒に整理する必要がある（判断）。退院後の生活を想定した組み立てが本人の言葉から始められる段階にあるためである（根拠）。

P 沐浴指導の前後で本人の言葉を記録する。面会時間と授乳の時間を書き出し、休息にあてられる時間帯を一緒に確認する。

精神看護学（対人交流と日中の過ごし方）

S 「デイルームは人が多いので、部屋にいるほうが落ち着く」

O 午前中は自室で過ごす。作業療法には週2回参加。食事は食堂で、他の方から離れた席を選ぶ。挨拶には返答があり、学生が入室すると座り直す動作が見られる。

A 自室で過ごす時間が長い一方、作業療法への参加と挨拶への応答は継続している（情報）。人数の多い場が負担であって、関わりそのものを避けているわけではないと考えられる（解釈）。したがって、参加したかどうかではなく、どのくらいの人数・時間なら滞在できたかを記録する必要がある（判断）。本人が「人が多い」と条件を言葉にしており、そこを基準にできるためである（根拠）。

P 学生が同席する形で、短時間から関わる。滞在できた時間と本人の言葉を毎回記録する。

主語・時制・「思う」を使わない理由

主語は必ず書きます。 実習記録には、本人・家族・看護師・医師・学生の少なくとも5者が登場します。主語がないと、誰が判断して誰が実施したのかが分かりません。とくに学生が実施したことと、看護師の実施を見学したことは書き分けてください。「清拭を実施した」ではなく「学生が看護師とともに清拭を実施した」「看護師が実施した清拭を見学した」と書きます。

時系列は起きた順に、時刻とセットで書きます。 日本看護協会の指針は、看護実践の一連の過程を時間の経過とともに記載すること、時間を正確に記載することを記載の基本に挙げています。予期せぬ事態が起きたときは、処置と時間だけでなく、発見・発生の状況、観察したこと、対処後の結果や反応まで、正確な時刻とともに書きます。

「思う」「感じた」は使いません。 理由は2つあります。1つは、それが事実なのか推測なのかを読み手が判別できなくなるからです。もう1つは、「〜と思う」で文を閉じると、なぜそう考えたのかを書かずに済んでしまうからです。書きたくなったら「〜と考えられる。なぜなら〜」に置き換えてください。根拠を書く欄が自動的に生まれます。

なお、実習の振り返りやリフレクションのレポートは、自分の感情を扱うことが目的の書類なので別です。感じたことを書いてよいのはそちらで、SOAPのA欄ではありません。

他職種が読んで分かる言葉で書きます。 指針は、実践の場や職種が異なる人でも理解できる用語・表現を選ぶことを求めています。学内でしか通じない略し方や、身内向けの言い回しは避けてください。

略語・修正・個人情報の3つのルール

略語は実習先で認められたものだけ

日本看護協会の指針は、用語と略語は施設内で統一し、国の保健医療情報分野の標準規格や学術団体のガイドライン等を参考に定めることとしています。裏を返せば、略語は施設ごとに違うということです。学生は、学校の記録要項と実習先で認められた略語だけを使ってください。参考書で見た略語をそのまま持ち込むと、同じ略語が別の意味で使われている場合に取り違えが起きます。

正式名称が分からない略語は使わないのが原則です。指針も、略語の正式名称が示す意味を十分理解したうえで使うよう求めています。

修正は訂正前が読める形で残す

指針が求めている要件は次の3つです。

• 訂正した人、訂正内容、訂正した日時が分かるようにする
• 訂正する前の記載を読み取れる形で残す
• 追記するときは、いつの、どの箇所への追記かが分かるようにする

これを手書きの用紙で満たす一般的な方法が、二重線を引いて訂正後を書き、訂正者と日付を添える形です。訂正印や日付の書き方は学校によって指定があるので、記録要項に従ってください。

修正液、修正テープ、黒く塗りつぶす、その行を切り取る、書き直したページに差し替えるのは、いずれも不可です。 訂正前が読めなくなるため、意図的な書き換えと外形上の区別がつきません。指針は、記録の全部または一部を意図的に事実と異なる内容に書き換えることを改ざんと定義し、行ってはならないとしています。

個人情報は特定できる要素をすべて落とす

実習記録は院外へ持ち出す書類です。個人情報保護委員会と厚生労働省が示す医療・介護関係事業者向けの個人情報ガイダンスは、医療機関が院内掲示等で示す利用目的の一つに「医療機関等の内部において行われる学生の実習への協力」を挙げています。実習で情報に触れること自体は想定されていますが、それは記録の側で特定されない形にしておくことが前提です。

落とすのは氏名だけではありません。生年月日、入院日や手術日といった具体的な日付、病室番号、住所、勤務先、家族構成の細かい記述、めずらしい既往や職業など、組み合わせると本人にたどり着く要素すべてです。A氏、B氏のように置き換え、年齢は「70歳代」のような幅で書きます。実習先の名称も、学校の指定がなければ書きません。

看護師には保健師助産師看護師法第42条の2で守秘義務が課され、違反には同法第44条の4の罰則（親告罪）があります。学生はまだ免許を持たないため同法が直接かかるわけではありませんが、情報に触れる立場は同じです。学校と実習先の取り決め、誓約書の内容に従ってください。

記録用紙そのものの管理も同じ重みです。電車内で広げない、写真に撮らない、SNSに載せない、個人のクラウドに保存しない。持ち歩く枚数を減らすのが一番確実です。

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教員と指導者に赤を入れられやすい6つのポイント

1. O欄に評価語が紛れている。 「落ち着いている」「不安そう」「元気がない」。観察した動作・表情・発言に置き換えます
2. A欄がS・Oの再掲で終わっている。 情報の拾い直しだけで解釈が無い状態です。「これは〜を示す」の1文が入っているか確認します
3. 根拠が書かれていない。 判断まで書けていても「なぜなら」が無いと、思いつきと区別がつきません
4. P欄が抽象的。 「関わりを持つ」「傾聴する」では明日の行動が決まりません。誰が、いつ、何を観察し、何を記録するかまで書きます
5. 看護計画の目標とA欄がつながっていない。 計画で立てた目標に照らして今どうかを書かないと、計画が別紙として浮きます
6. 主語と時刻が抜けている。 学生の実施か見学か、何時の出来事かが特定できない記載は事実として扱えません

赤の多くは、内容が間違っているのではなく、書かれていない段階を指しています。書き直す前に、4段階のどれが欠けているかを先に特定してください。

記録にかかる時間を減らす4つの工夫

日本看護協会の指針も、記録に時間を要すると看護実践の時間が確保できなくなる事態を挙げています。削るべきは中身ではなく作業の重複です。

その場でメモを取る形式を固定する。 白紙にメモすると、帰ってから振り分け直す時間がかかります。持ち歩くメモを縦4分割してS・O・A・Pの見出しを先に書いておけば、転記が写すだけの作業になります。時刻を左端に必ず書きます。

A欄は4段階のテンプレートを先に打ち込む。 「（情報）（解釈）（判断）（根拠）」と括弧だけ先に並べ、埋めていきます。空欄が残れば、そこが足りていない段階です。

情報収集用紙は初日に埋め切らない。 アセスメントで使う項目から先に埋め、残りは関連図を書きながら足りない箇所だけ取りに行きます。

その日のうちに下書きだけ通す。 完成させる必要はありません。S・Oの事実と、思い出せる範囲のAを箇条書きで残しておけば、翌朝の記憶で書き直すより早く、事実の取りこぼしも減ります。

よくある質問

アセスメントに正解はありますか。

解釈が一通りに定まるとは限りません。指導者が見るのは結論の一致ではなく、どの情報からその解釈に至ったかの道筋です。根拠が書かれていれば、解釈が違っても議論になります。根拠が無いと、合っていても評価できません。

S欄に書く発言が今日は無かった場合はどうしますか。

発言が無かったこと自体がO欄の情報になります。「問いかけに対し返答がなく、うなずきで応じた」のように、観察した事実として書きます。S欄を埋めるために発言を作ってはいけません。

受け持ちの方が休んでいて情報が取れない日はどう書きますか。

その日に観察できた事実と、観察できなかった理由を書きます。記録の目的は毎日同じ量を埋めることではなく、その日に何があったかを残すことです。空白のまま提出するより、取れなかった経緯を書くほうが実態に合います。

電子カルテを使う実習先では書き方が変わりますか。

振り分けの考え方は変わりません。訂正の扱いだけは、システム側に修正履歴が残る仕組みがあるかどうかで手順が違うため、実習先の説明に従ってください。指針も、電子カルテを使う場合の代替記録方法や手順を施設ごとに明文化しておくよう求めています。

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まとめ

• 実習記録は7つの書類が一本につながった流れで、途中が空くと先が書けなくなる
• 臨床の看護記録は基礎情報・看護計画・経過記録・要約の4様式で、学校の用紙はこれを分解したもの
• SとOの振り分けは「誰の言葉か」「他の人も同じに書けるか」の2点で決める
• A欄は情報 → 解釈 → 判断 → 根拠の4文で組み立てる。「〜と思う」で閉じない
• 主語と時刻は必ず書く。学生の実施と見学は書き分ける
• 修正は訂正前が読める形で残す。修正液・塗りつぶし・差し替えは不可
• 略語は実習先で認められたものだけを、正式名称を理解したうえで使う
• 個人情報は氏名だけでなく、日付・病室番号・めずらしい経歴など特定につながる要素をすべて落とす
• 赤が入る箇所の多くは内容の誤りではなく、4段階のどれかが抜けていること

型が決まれば、記録は毎晩ゼロから考える作業ではなくなります。まずA欄のテンプレートを1枚作るところから始めてください。

参考

• 日本看護協会「看護記録に関する指針」
• 文部科学省「看護学教育モデル・コア・カリキュラム（令和6年度改訂版）」
• 厚生労働省「看護基礎教育検討会報告書」（令和元年10月15日）
• 個人情報保護委員会・厚生労働省 医療・介護関係事業者向け 個人情報ガイダンス
• e-Gov法令検索「保健師助産師看護師法」